Deux décès accidentels qui ont secoué l’hôpital
Le décès de deux patients, dans des circonstances accidentelles, à l’unité de soins de longue durée de l’hôpital de Cahors, est au centre d’un dossier sensible qui soulève de nombreuses questions.
L’unité de soins de longue durée (USLD) «Les Berges du Lot» (quartier du Payrat), structure détachée de l’hôpital de Cahors mais gérée par ce dernier, est secouée par une troublante affaire de deux morts accidentelles.
Cela signifie clairement qu’elles ne sont pas provoquées directement par la maladie d’Alzheimer pour laquelle les patients concernés avaient été admis dans ce service.
Le plus troublant dans cette affaire, c’est que ces deux décès ont été constatés dans ce même service à quelques mois d’intervalle dans des circonstances présentant quelques similitudes matérielles.
«Le premier est survenu au printemps dernier, le second il y a un peu plus d’un mois», confirme le commissariat de Cahors. Le personnel soignant n’est nullement mis en cause.
Nicolas Septe, procureur de la République, l’affirme sans détour : «Cela s’est en effet produit à deux reprises dans la même structure. Mais il n’y a pas d’infraction pénale dans ce dossier. Nous avons seulement la nécessité de trouver les causes réelles des décès compte tenu de la nature de la découverte des corps. Mais il n’y a rien de suspect. Je le répète, on se situe donc plus dans une logique d’élucidation en raison de la position particulière des corps. Ces personnes sont décédées dans leur lit»
Les lits et leurs barrières pointés du doigt
Le voile qui a longtemps entouré cette affaire se lève doucement et les langues se délient pour déplorer, tout d’abord, le décès des deux malheureux patients.
Ensuite, pour évoquer plus précisément un problème matériel concernant directement les lits médicaux et les éléments entourant ceux-ci.
Les barrières de sécurité ont joué, malgré elles, un rôle désastreux. Rappelons, comme le souligne lui-même le centre hospitalier de Cahors, que l’unité de soins de longue durée «accueille et prend en charge des résidents de plus de 60 ans, présentant une pathologie chronique, polypathologique ou souffrant de troubles psycho-comportementaux, responsables d’une perte d’autonomie durable et nécessitant des soins médicaux et techniques lourds. La structure assure une permanence médicale et une présence infirmière continues», indique l’hôpital.
Il n’est toutefois pas possible d’appliquer une surveillance de tous les instants car, numériquement et techniquement, les infirmières et les aide-soignantes ne peuvent pas avoir un œil posé sur chaque malade durant tout leur temps de travail. Les angoisses nocturnes de patients dans les hôpitaux sont fréquentes.
L’appel aux soignants par un système d’alerte permet alors à ceux-ci d’intervenir au plus vite. Les malades d’Alzheimer dont l’anxiété est croissante à la tombée de la nuit, ont du mal à se situer dans le temps et l’espace. C’est l’une des cruautés de cette maladie.
Un sommeil agité, une mauvaise position dans le lit puis l’incapacité à se mouvoir correctement dans celui-ci peuvent entraîner un terrible scénario : la mort. Deux dans cette affaire bouleversante.
D’où son caractère extrêmement rare qui suscite encore des questions légitimes et toujours beaucoup d’émoi.
Le personnel choqué et aidé «Les patients sont morts étouffés»
Marc Hector, directeur de l’hôpital de Cahors, s’exprime aujourd’hui sur ces affaires. Il détaille son action. «Lorsque nous constatons un décès dans des conditions inhabituelles, nous réalisons une analyse de la situation. Cela peut conduire à une enquête en interne. C’est le cas pour les faits dont on parle. Nous n’avons pas connaissance de dépôts de plaintes. Les investigations ont été menées car nous avions un doute sur des éléments de fiabilité d’un type de matériel. RAS sur le premier dossier. Puis le problème s’est à nouveau posé et nous avons lancé une autre enquête. Celle-ci est toujours en cours. C’est une procédure logique lorsqu’un fait sort de la normalité d’un décès. Nous nous interrogeons sur des aspects matériels et essayons de voir, en interne, mais aussi avec les prestataires techniques, quels sont les axes d’amélioration possibles», explique-t-il.
Un contexte particulier
«Les investigations sur ce que l’on peut appeler un risque technique n’ont pour l’instant rien donné de particulier, mais nous travaillons encore dans ce domaine avec les équipes hospitalières. Mardi, nous avions une réunion interne pour en discuter. N’importe quel incident donne lieu à une étude. Là, le contexte est particulier car cela concerne deux décès», admet Marc Hector. Le directeur n’affirme rien sur les lits qu’occupaient les patients décédés, mais ne réfute pas leur lien de cause à effet.
«C’est la réflexion que l’on a», confie-t-il. Puis il se penche sur la situation de son personnel. «Lorsque nous avons des décès comme ceux-ci, les soignants sont secoués. La mort, c’est un échec. Ils ne l’acceptent pas. C’est ce qui fait la noblesse de notre métier. Nous leur avons proposé un accompagnement psychologique. De tels décès ne laissent jamais le personnel indifférent, loin de là. Ici il s’agissait d’équipes de nuit. Nous avons essayé de voir quel appui nous pouvions leur apporter. L’aide psychologique correspond à notre mission», conclut-il. La mort fait partie de la vie de ces structures de soins. Le réconfort aussi.
« Les patients sont morts étouffés »
La commissaire Véronique Jacob, directrice départementale de la sécurité publique, a suivi de très près ces deux dossiers et est en mesure d’apporter son éclairage précis.
«L’enquête a été minutieuse à tous les niveaux. Des autopsies très approfondies ont été pratiquées.
Il était très important de ne laisser naître aucun doute dans l’esprit des familles. L’ensemble des investigations confirme l’absence de toute erreur humaine. Il faut plutôt chercher la cause du côté des lits, mais surtout de leurs barrières de sécurité. Nous pensons aux familles, car ce sont des morts épouvantables. Les patients, âgés de plus de 90 ans, se sont en fait étouffés après avoir, on peut l’imaginer, vécu des moments agités dans les lits sécurisés. Ils se sont retrouvés dans des positions très inconfortables. L’étouffement fatal est survenu en raison du positionnement inhabituel de leurs corps, tête en bas, par rapport aux barrières», détaille
Véronique Jacob. Elle ajoute pour conclure : «Les enquêtes conduites par nos soins et complétées par le centre hospitalier de Cahors ne mettent pas en cause la conformité du matériel». Le directeur de l’hôpital le confirme également. Cela ne l’empêche pas, dans un souci réaffirmé d’améliorer la qualité de la prise en charge des malades d’Alzheimer, de pousser encore plus loin, actuellement, l’enquête entreprise dès le début de l’affaire.
Publié le 18/10/2016 sur La Dépêche. Le procureur de la République, Nicolas Septe, avait d’abord déclaré en ces termes précis : « Il n’y a rien de pénal là-dedans ». En effet, c’est le matériel (lits et barrières de sécurité) qui semble être en cause.
Le procureur confirme la conduite de nouvelles investigations. « À ma demande, deux enquêtes préliminaires exécutées par le commissariat de Cahors sont en cours pour déterminer et éclaircir les conditions dans lesquelles sont décédés les deux résidents. Des autopsies ont été pratiquées et les enquêteurs sont dans l’attente des résultats. D’autres investigations approfondies seront diligentées pour déterminer l’existence ou non de responsabilités pénales et apporter aux familles tous les éléments contextuels permettant de leur expliquer les conditions dans lesquelles sont décédés leurs proches », déclare-t-il. Les familles, effectivement, sont dans cette attente.